Uma decisão da Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde custeie um tratamento para Alzheimer que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O caso reforça que, em determinadas situações, a operadora não pode se limitar à lista da ANS quando há indicação médica fundamentada e requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF).
O ponto central é que o plano de saúde deve custear tratamento para Alzheimer fora do rol da ANS quando forem atendidos critérios como prescrição por especialista, registro na Anvisa e comprovação científica de eficácia, entre outros parâmetros fixados pelo STF.
O que aconteceu
Uma mulher, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com mal de Alzheimer em fase inicial. O médico especialista que a acompanha prescreveu o medicamento Kisunla, uma terapia moderna que busca modificar o curso da doença, e não apenas aliviar sintomas.
A operadora de saúde recusou o custeio do tratamento com o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial pedindo que o plano de saúde arque com o tratamento para Alzheimer fora do rol da ANS e reembolse os valores que ela já precisou desembolsar.
O caso foi analisado pela 3ª Vara Cível de Barueri (SP). O juiz entendeu que, se o tratamento cumpre os requisitos estabelecidos pelo STF para procedimentos fora do rol da ANS, a operadora deve conceder a cobertura.
O ponto principal do caso
O ponto principal está na forma como o Judiciário vem aplicando o entendimento do STF sobre tratamentos não listados pela ANS. O Supremo decidiu que, em situações específicas, o rol da ANS funciona como referência mínima, e não como uma limitação absoluta.
Segundo esse entendimento, o plano pode ser obrigado a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando houver, em conjunto: prescrição por médico especialista que acompanha o paciente, inexistência de alternativa terapêutica equivalente disponível no rol, comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento e registro regular do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
No caso concreto, o juiz avaliou que o medicamento Kisunla atende a esses critérios. Além disso, considerou o risco de dano irreparável: o Alzheimer é uma doença progressiva e fatal, e o remédio teria eficácia justamente na fase inicial. Se a paciente tivesse que aguardar o fim do processo, poderia perder de forma irreversível a chance de se beneficiar da terapia.
Com base nisso, o magistrado determinou que o plano de saúde custeie o tratamento em até cinco dias, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, destacando que a recusa de cobertura, diante de prescrição fundamentada, registro na Anvisa e evidência científica, fere a boa-fé e a função social do contrato.
O que isso pode mudar na prática para você
Para quem tem plano de saúde e enfrenta negativa de cobertura, essa decisão é um exemplo de como o entendimento do STF pode ser usado a favor do consumidor em situações semelhantes, inclusive em casos de doenças graves como o Alzheimer. Não significa que todo pedido será automaticamente aceito, mas indica que o plano não pode se escorar apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
Em termos objetivos, se existe um tratamento para Alzheimer fora do rol da ANS, prescrito por médico especialista, com registro na Anvisa e respaldo científico, há possibilidade de discussão judicial para tentar obrigar a operadora a custear a terapia. Isso também pode valer, em tese, para outras doenças e medicamentos que preencham esses mesmos requisitos.
Outro ponto relevante é a urgência. Em doenças progressivas, como no caso do mal de Alzheimer em fase inicial, o atraso no início do tratamento pode representar perda definitiva de uma chance de melhora ou estabilização. Os juízes costumam levar isso em conta ao decidir pedidos de liminar, que são decisões rápidas para garantir o tratamento antes do fim do processo.
O efeito mais comum, para o consumidor, é perceber que a negativa do plano não é a palavra final. Muitas recusas se baseiam apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem avaliar adequadamente a prescrição médica e a situação concreta do paciente, o que pode ser questionado judicialmente.
O que você deve fazer agora
Se o seu plano negou um tratamento indicado pelo seu médico, especialmente em casos graves como Alzheimer ou outras doenças progressivas, é importante organizar a documentação. Em geral, vale reunir: relatório médico detalhado, prescrição do tratamento, exames que comprovem o diagnóstico, a negativa formal do plano de saúde e, se possível, materiais que mostrem a eficácia do medicamento ou procedimento (como laudos, pareceres e estudos, quando disponíveis).
Nesses casos, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar se o seu caso se enquadra nos critérios definidos pelo STF para procedimentos fora do rol da ANS. Um advogado poderá analisar a negativa, verificar se há alternativa terapêutica no rol e se o tratamento indicado possui registro na Anvisa e respaldo científico, além de orientar sobre a possibilidade de pedir uma decisão liminar para não perder tempo em quadros que exigem rapidez.
Também é importante guardar notas fiscais e comprovantes de qualquer valor que você tenha desembolsado por conta própria, pois, em algumas ações, o Judiciário pode determinar o reembolso, caso fique comprovado que a negativa de cobertura foi indevida.
Cada situação é única, e o resultado de um processo depende das provas e das circunstâncias específicas. Por isso, antes de tomar qualquer decisão, procure esclarecimentos individualizados sobre o seu caso, para aumentar as chances de uma estratégia adequada na discussão com o plano de saúde.