O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Corte entendeu que esse tipo de limite funciona como um teto financeiro disfarçado, o que é proibido pela legislação de saúde suplementar.
Essa decisão vale para todo o país e pode impactar diretamente famílias que enfrentam negativas ou limitações de cobertura para tratamentos contínuos, como terapias baseadas em ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
O que aconteceu
A 2ª Seção do STJ analisou um recurso especial apresentado pela família de uma criança diagnosticada com TEA aos dois anos de idade. A criança tinha dificuldades de fala e rigidez comportamental, e os médicos prescreveram terapias contínuas, com base em métodos cientificamente reconhecidos.
Na Justiça de São Paulo, tanto a primeira instância quanto o Tribunal de Justiça haviam determinado que o plano de saúde cobrisse as terapias, mas com um limite de 18 sessões anuais, seguindo cláusula do contrato.
Inconformada, a família recorreu ao STJ alegando que a limitação de sessões prejudicava o desenvolvimento da criança e contrariava a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que já havia afastado limites para esses tratamentos.
O plano de saúde, por outro lado, argumentou que terapias intensivas, com muitas horas por semana, poderiam afetar o equilíbrio econômico do contrato e de toda a carteira de clientes, além de levantar dúvidas sobre a carga horária recomendada.
O ponto principal do caso
O relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, votou a favor do paciente e concluiu que impor limite de sessões de terapia para autistas é uma forma de “trava econômica disfarçada”. Isso porque, mesmo sem dizer diretamente que há um teto financeiro, o plano de saúde reduz o tratamento com base em custo, e não na necessidade do paciente.
Segundo o ministro, essa prática viola a Lei 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. A lei proíbe limitações financeiras indiretas, e o STJ entendeu que o limite de sessões se encaixa nessa proibição.
O colegiado fixou a tese de que “é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Essa posição está em linha com mudanças feitas pela ANS em 2022, que passaram a prever cobertura ilimitada para determinados atendimentos de pessoas com TEA.
Como o julgamento foi realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.295), o entendimento do STJ sobre limitação de sessões de terapia para autistas passa a orientar todos os tribunais do país em casos semelhantes.
O que isso pode mudar na prática para você
Para famílias de pessoas com TEA que possuem plano de saúde, essa decisão reforça o direito de acesso a terapias contínuas, sem teto anual ou mensal de sessões, quando houver prescrição médica adequada. Em termos objetivos, cláusulas contratuais que fixam um número máximo de sessões de terapia multidisciplinar tendem a ser consideradas abusivas.
Isso pode ser especialmente importante para quem depende de terapias intensivas, como as baseadas em ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Se o plano de saúde limitar a quantidade de atendimentos, negar parte do tratamento ou autorizar apenas poucas sessões por ano, essa prática pode ser contestada com base no entendimento do STJ sobre limitação de sessões de terapia para autistas.
Ao mesmo tempo, o tribunal também indicou que o plano de saúde continua podendo questionar, de forma técnica, a indicação do tratamento. Quando houver divergência fundamentada sobre o tipo de terapia ou a carga horária, a operadora pode pedir a avaliação por uma junta médica, prevista na regulação, para evitar abusos e métodos sem comprovação científica.
O ponto principal é que a operadora não pode simplesmente criar um limite padrão de sessões para todos os pacientes com TEA, nem usar esse limite como forma indireta de reduzir custos, sem olhar para a necessidade concreta de cada caso.
O que você deve fazer agora
Se você ou alguém da sua família com TEA tem plano de saúde e enfrenta limitação na quantidade de sessões de terapia, é importante reunir toda a documentação. Isso inclui relatórios médicos, laudos, prescrição detalhada das terapias indicadas e registros das negativas ou autorizações parciais do plano.
Em seguida, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar se a limitação imposta ao seu contrato se enquadra na situação tratada pelo STJ e se há elementos para uma ação judicial. Cada caso será analisado individualmente, mas a tese fixada pelo tribunal sobre limitação de sessões de terapia para autistas pode fortalecer a defesa dos seus direitos.
Também é útil acompanhar as atualizações da ANS e verificar se o plano está cumprindo as normas atuais de cobertura para pessoas com TEA. Diante de dúvidas ou de insistência da operadora em manter o teto de sessões, uma análise técnica e jurídica pode indicar o melhor caminho para tentar garantir o tratamento necessário.
O escritório Pacheco & Cunha Advogados atua na defesa de consumidores em todo o país e pode auxiliar na avaliação do seu caso concreto, sempre com base na documentação disponível e nas decisões mais recentes dos tribunais superiores.